| 2 | 经肛全直肠系膜切除术治疗直肠癌的优点和局限显示文摘在美国,结直肠癌的发病率和死亡率分别位于恶性肿瘤的第4位和第2位,其中直肠癌约占结直肠癌的1/3。对于可切除直肠癌而言,全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)仍然是手术的金标准。但骨盆狭窄、新辅助治疗后肿瘤触摸不清、照明及术野显露困难、远切缘确定困难及吻合器无法放置等解剖、技术和患者方面的因素,会使开腹及腹腔镜TME手术困难。在此环境下,"自下而上"的TME手术——经肛全直肠系膜切除手术(taTME)应运而生。taTME手术结合了腹腔镜及机器人手术的微创化、高清内镜平台的可视化及功能化以及经肛经腹直肠癌TME手术的优势。2010—2013年期间,Lacy等研究者陆续系列报道了taTME手术的实施情况,将该术式推向了高潮。
taTME手术采取改良截石位。手术分为腹部手术和会阴手术两个部分。腹部手术具体步骤可由术者偏好调整,但总体包括游离左侧结肠和脾曲、高位结扎肠系膜下血管和标准的TME手术。会阴部手术先在肿瘤远端采用荷包缝合封闭肠腔,在进行直肠冲洗后,放入操作平台,环形切开肠壁,"自下而上"沿直肠系膜无血管层面进行游离,直至与腹部组会合。标本可以经肛或经造口部位取出。可采取手工缝合或吻合器吻合完成消化道重建。taTME手术的优点和局限如下。
1. taTME手术优点:taTME手术采用经肛进入盆腔的入路方式,即使在低位局部进展期直肠癌、肥胖、骨盆狭窄等操作难度大的手术中,依然可以获得满意的视野显露。同时,由于在肿瘤远端荷包缝合肠壁,故对肿瘤远端切缘的判断更加准确。taTME手术相对简便地完成远端直肠系膜的游离切除,可能更有利于确保手术标本切缘的安全性和淋巴清扫的彻底性,并能得到更高质量的TME手术切除标本,使直肠癌患者的生存获益。国际登记机构的结果显示,taTME术后系膜完整率为96%,环周切缘和远端切缘阳性率分别为2.4%和0.3%。与腹腔镜手术相比,taTME手术时间更短,术后并发症发生率更低。taTME术后吻合口漏发生率和病死率分别为6.7%和2.6%。
2. taTME手术局限:尽管taTME手术有上述优点,现有研究也提示,taTME术后短期肿瘤学安全性满意,但这毕竟是一种新术式,尚缺乏长期随访结果,需要更大样本的对照试验来探究其临床、肿瘤学和功能学结果。此外,对于一个新术式,在实践中会遇见一些新的并发症。特别是"自下而上"的路径,要求外科医生从不同的视角重新认识原来的解剖结构,如直肠后间隙的游离、血管神经束的保护等。此外,也需要重视和预防术中输尿管损伤、盆壁自主神经损伤、骶前静脉损伤和术后盆腔脓肿的发生。上述损伤尤其容易发生在系膜或前列腺层面上,因此,对于有肿瘤史、盆腔放疗史、前列腺切除史或前列腺肥大的患者尤其需要谨慎。必须指出的是,梗阻性直肠肿瘤、急诊手术和T4期肿瘤是taTME的禁忌证。
综上所述,taTME有利于骨盆狭窄的"高难度"低位直肠癌患者的手术切除和标本质量,但作为一种全新的术式,还需要进一步研究其临床、肿瘤学和功能学结果。 | Deborah S Keller Scott R Steele 楼征 张卫 | 2018 | 中华胃肠外科杂志2018，21，3： | 16 |
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